Inspecties: Betrokken professionals konden incident met kind Maasstad Ziekenhuis niet voorzien
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft onderzoek gedaan naar de gebeurtenissen rondom het overlijden van het meisje Diya. Zij werd in maart 2019 door haar vader om het leven gebracht in het Maasstad Ziekenhuis. Aan dit onderzoek hebben wij, net als alle andere betrokken zorgverleners, onze volledige medewerking verleend.
Voordat wij inhoudelijk op de uitkomsten van het onderzoek reageren, willen wij nogmaals ons medeleven betuigen aan de familieleden en andere nabestaanden van Diya. Het is een tragische en intens verdrietige gebeurtenis die ook alle betrokken medewerkers van het Maasstad Ziekenhuis diep heeft geraakt.
Uit het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd blijkt dat de zorgverleners van het Maasstad Ziekenhuis medisch gezien zorgvuldig hebben gehandeld en dat zij, met de informatie waarover zij beschikten, voldoende oog hadden voor de veiligheid van Diya. De IGJ concludeert dat het overlijden van Diya niet voorkomen had kunnen worden door alle betrokken zorgverleners.
Wel bleek er, op het moment dat vader werd overgedragen door de ambulancemedewerkers aan de medewerkers van de Spoedeisende Hulp, sprake te zijn van een systeemfout, waardoor de meest recente digitale informatie van de Ambulancezorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR) niet in te zien was. Het Maasstad Ziekenhuis heeft samen met AZRR gezocht naar een oplossing voor dit probleem en maatregelen genomen de digitale informatie overdracht tussen beide zorgverleners te verbeteren.
De IGJ raadt het Maasstad Ziekenhuis naar aanleiding van het onderzoek aan bij de zorgverleners te zorgen voor voldoende bekendheid met de kindcheck en de uitvoering van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Een kindcheck houdt in dat bij bepaalde groepen volwassenen wordt nagegaan of zij voor minderjarige kinderen zorgen en of kinderen daar veilig opgroeien.
Signalering van huiselijk geweld en kindermishandeling heeft continue aandacht in het Maasstad Ziekenhuis. Er zijn speciaal voor dit doel opgeleide zorgverleners die collega’s ondersteunen bij toepassen van de meldcode en er is een divers aanbod aan scholing voor alle medewerkers. Naar aanleiding van deze aanbeveling is het opleidingsplan opnieuw bekeken en geactualiseerd.
De IGJ verwacht dat de betrokken organisaties, waaronder het Maasstad Ziekenhuis een verbeterplan opstellen naar aanleiding van de gebeurtenis. Het Maasstad Ziekenhuis heeft de aanbevelingen overgenomen en direct actie ondernomen.